|
ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ
ΕΠΙΘΕΤΟ: .................................
ΟΝΟΜΑ: ...................................
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ, Τ.Κ.: ............................
ΗΛΙΚΙΑ: ......................................
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ: ............................
ΤΗΛΕΦΩΝΟ: ............................
e-mail: ...............................
ΤΗΛ.ΚΙΝΗΤΟ: ...........................
ΤΗΛ.ΟΙΚΕΙΟΥ: ............................
ΟΜΑΔΑ ΑΙΜΑΤΟΣ: ..............................
ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΣΥΜΜΕΤΕΧΟΝΤΟΣ: .................................
Παρακαλώ σημειώστε σε ποια αθλήματα και σε τι αποστάσεις
θα λάβετε μέρος:
ΤΡΕΞΙΜΟ: ..............................
ΠΟΔΗΛΑΤΟ ΜΙΚΡΗ Α ΔΙΑΔΡΟΜΗ: ..............................
ΠΟΔΗΛΑΤΟ ΜΕΣΑΙΑ Β ΔΙΑΔΡΟΜΗ: ..............................
ΠΟΔΗΛΑΤΟ ΜΕΓΑΛΗ Γ ΔΙΑΔΡΟΜΗ: ..............................
ΚΟΛΥΜΒΗΣΗ: ..............................
ΜΑΡΚΑ-ΜΟΝΤΕΛΟ ΠΟΔΗΛΑΤΟΥ: ..............................
ΔΙΑΝΥΚΤΕΡΕΥΣΗ (ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΕΣ): ..............................
ΣΥΝΟΔΟΙ (ΑΡΙΘΜΟΣ): ..............................
ΗΜΕΡΑ ΑΦΙΞΗΣ: ..............................
Συμμετοχή σε άλλους αγώνες κατά το 2005:
Παρατηρήσεις:
Δηλώνω ότι κατατέθηκε το ποσό συμμετοχής στην ΕΘΝΙΚΗ ΤΡΑΠΕΖΑ
λογ: 44749000228 ΔΕΠΑΠ με αναγραφή του ονόματος μου και «ΤΡΙΑΘΛΟ
ΠΟΡΟΥ» (Στείλτε την απόδειξη κατάθεσης)
Κατάθεση έως 05/10/05 10 €/άτομο
|
